A saúde é um direito fundamental de todo cidadão, sendo dever do Estado garantir, por meio de políticas públicas, o acesso universal e igualitário de todos. Ocorre que, a falta de estrutura do sistema público de saúde e incapacidade para atender todas as demandas possibilitou que empresas de direito privado exercessem tal atividade, ofertando planos privados de assistência à saúde.
Atualmente, os planos de saúde no Brasil são regulados pela Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, que estabelece as regras para as operadoras de planos de assistência à saúde e para os próprios planos sob a observância da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A Lei dos Planos de Saúde prevê a cobertura assistencial de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde, a partir de um rol de procedimentos fixado pela ANS, de acordo com a segmento do plano adotada.
Nesses 25 anos de regulação dos planos de saúde, muitos avanços foram alcançados, mas ainda há muito o que se adequar e evoluir, especialmente com relação à proteção dos consumidores, que ainda enfrentam dificuldades em obter medicações ou atendimento médico adequado e que, por vezes, são prejudicados por cláusulas abusivas por parte de algumas empresas do setor.
Diante desse cenário, os consumidores acabam recorrendo à justiça para terem seus direitos resguardados, momento em que nos deparamos com a temida “judicialização da saúde”, onde o Poder Judiciário, assume um papel ativo, possuindo o poder da última palavra e a responsabilidade de pacificar tais conflitos.
Os desafios que os consumidores enfrentam no mercado de planos de saúde são dos mais diversos. O principal deles é a recusa na cobertura de medicações e procedimentos com a alegação de não estarem presentes no rol da ANS e da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
No entanto, a jurisprudência tem entendido que o rol da ANS não é uma lista taxativa, e que os planos de saúde devem cobrir todos os procedimentos e tratamentos necessários para a manutenção da saúde dos seus beneficiários.
O entendimento majoritário é no sentido de que a exclusão de um medicamento do rol da ANVISA não pode ser utilizada como justificativa para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, por não se tratar de uma lista exaustiva de medicamentos, e sim, exemplificativa.
Esse posicionamento foi reforçado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em uma decisão de 2020, onde entendeu-se que “a cobertura de tratamento ou procedimento não pode ser negada apenas em razão da sua não previsão expressa no rol de procedimentos da ANS, devendo-se considerar, em cada caso concreto, a sua necessidade para a manutenção da saúde do paciente”.
É cediço que toda interpretação e debate que envolva o tema “saúde” deve ser focada na dignidade humana, visando a consolidação de um mercado de saúde responsável, transparente, ético e justo, a fim de garantir os avanços legislativos até aqui conquistados e combater qualquer forma de retrocesso.
Cabe ressaltar que, para que tenhamos um sistema de saúde eficaz, seja público ou privado, cabe ao Estado estabelecer políticas adequadas, no que tange ao direcionamento de orçamento estatal para a saúde pública, bem como, permitir a regulação do setor privado, visando a correção de falhas e abusividades no mercado de planos de saúde, garantindo a qualidade na prestação dos serviços à sociedade como um todo.
A informação é uma ferramenta poderosíssima para a defesa dos direitos do consumidor e para garantia da prestação de um serviço de saúde de qualidade. Assim, caro consumidor, é essencial que você conheça seus direitos e esteja sempre atento aos termos dos contratos dos planos de saúde, para que possa exigir o cumprimento das obrigações por parte das empresas, quando necessário.